НИ АТИЛА НИЈЕ ПРЕЖИВЕО

Крварење из носа среће се код близу 60% особа током живота, али само око 6% тражи стручну медицинску помоћ. Заустављање јаког крварења није се пуно променуло од доба Хипократа (1), који је живео у доба Перикла. Он је код епистаксе у нос убацаивао вуну од овце. Учесталост епистаксе је бимодалног карактера, најчешћа је код деце и омладине или код старијих особа (45–65 година). Наводно, старији дечаци и старије жене чешће крваре.

Пролог

Осамдесет ми је година. Kада сам у току лета 2018. године, сат након устајања, почео писати текст на компјутеру, изненада ми је почело снажно крварење из носа. Био сам уплашен и збуњен, али сам хитро узео пешкир и подметнуо га испод лагано напред нагнуте главе. Палцем и кажипрстом сам притиснуо нос десетак минута. Након пуштања тог стиска, крварење је било интензивно као раније. Измерио сам артеријски крвни притисак; он је био у границама нормале. Позвао сам хитну помоћ и казао да сам лекар и да имам веома јако крварење из носа које притиском на нос у току 10 минута нисам зауставио.

Речено ми је: Ради крварења из носа ми у кућну посету не излазимо! Позвао сам такси и док сам га чекао, обукао сам се и узео новчаник. У болницу сам стигао након нешто дуже од пола сата откако је крварење почело. Оториноларинголог је у то време вршио неку интервенцију и десетак минута сам сачекао да ме прегледа. Kазао је да лагано дунем кроз нос; избацио сам доста полузгрушане крви. Вероватно је покушао да установи место одакле крварим. Медицинској сестри је казао да припреми комад газе (била је уска и можда дужа од једног метра) у коју је ставила нужне компоненте, укључујући и антибиотик.

Крварење из носа (Википедија)

Доктор ми је, без покушаја аплицирања локалног анестетика тампонирао нос. Бол је био неиздржив. Kасније ми је лаборант извадио венску крв и ускоро је стигао резултат претраге; тромбоцити су били снижени ((100 x 109/L) – референтна вредност (140-400 x 109/L), а еритроцити и остале вредности претраге, укључујући хемоглобин и калијум, у нормалним границама. [Приближно такву тромбоцитопенију имам годинама; није установљено да ли је она јатрогеног порекла, тј. да ли је повезана с узимањем аспирина, 81 милиграма/дневно.] Отишао сам кући, а речено ми је да ће тампон извадити после три дана. Одлучио сам да престанем са узимањем аспирина.

Заустављање јаког крварења није се пуно
променило од доба Хипократа, који је
живео у доба Перикла. Он је код епистаксе
у нос убацаивао вуну од овце.

После три недеље био сам на прегледу код истог доктора у приватној амбуланти. Он је установио да у носу, с леве стране, постоји мала израслина и предложио ми да дођем у болницу где ће ме ендоскопски прегледати, тј. да боље види тај израштај и евентуално га одстрани. Kада сам сео на столицу испред доктора, уследио је ендоскопски преглед, без површинске анестезије и није ми речено каква је проминенција у питању. Доктор је једноставно, дугачком пинцетом покушао да ишчупа тај израштај и тренутно је отпочело интензивно крварење из носа. Kазао ми је да комадић ткива који је извадио има „грануломатозни изглед”, али тај материјал није упућен на патохистолошки преглед.

Уследила је поновна тампонада газом, опет без икакве анестезије, а детампонада је извршена три дана касније. Нажалост, иза те процедуре крварење није престало. Да ми не би трећи пут газом тампонирао нос, доктор је извршио тампонаду помоћу прста хируршке рукавице у коју је вероватно ставио вату. Хоспитализован сам на ОРЛ одељењу три дана. После детампонирања крварење је престало.

Три-четири седмице касније, отпутовао сам у оближњи универзиетски град где сам у приватној ординацији заказао преглед. Ендоскопом је установљено да код мене „лево на септуму на локусу Kiesselbachi постоји израштај пречника 5-6 милиметара, вероватно типа хемангиома који је делом прекривен крустом. Највероватније је то место крварења”. Нажалост, речено ми је да не постоји опрема за електричну каутеризацију тумора, а универзитетска ОРЛ клиника се тих дана комплетно реновирала и операциона сала није функционисала. Пошто сам за пет-шест дана морао да путујем у Чикаго, доктор ме је посаветовао како да зауставим евентуално крварење у авиону (тупфер од вате и Nafazol капи), да све време до поласка на пут не празним нос дувањем, не скидам красте у носу и да стављам у нос Emofix маст два пута дневно.

Индикована је каутеризација септума лево са скидањем израштаја и патохистолошком потврдом (obs hemangioma). Тако је записано у извештају лекара специјалисте који ме је прегледао. Самоиницијативно сам сутрадан тражио лабораторијски преглед комплетне крвне слике да установим да ли је прекид узимања аспирина кориговао тромбоцитопенију. Међутим, број тромбоцита (112 [109/L) није престанком уношења аспирина око два месеца био сигнификантно промењен.

Постоје два типа, предња и задња,
али је могућа и другачија класификација:
супериорна и инфериорна епистакса.

Лет од Београда до Чикага ме води преко Минхена, где преседам. Од Минхена до Чикага лети се дуже од 9 сати и пошто у авиону нема оториноларинголога, одлучио сам да сам себи у случају јаког крварења из носа будем лекар. Предлог доктора из универзитетског града сам разрадио мало другачије. У апотеци сам на предлог рођаке купио женске мини тампоне (Pro Comfort) и Nafazol капи за нос. Kод куће сам опробао наношење Nafazola и Emofix хемостатичног гела на спољашњи део тампона, а затим сам доњи део тампона умочио у воду да установим колико ће се исти проширити. Другим речима, желео сам сазнати колико ће се тампона у контакру с крвљу раширити у носу. Поред тога, свакодневно сам, пет–шест пута, уносио Marisol, изотонични спреј раствор за нос и три пута дневно у леву ноздрву стављао Nisita маст за влажење носа, а не Emofix јер ми је опструирао дисајни пут. На срећу, лет до Чикага протекао је без икаквих сметњи. Можда је та круста током неколико дана припреме за путовање нестала, па евентуалне промене притиска у авиону и напоран пут нису изазвали крварење.

Епилог

Два дана након доласка у Чикаго,отишао сам у амбуланту код оториноларинголога. Доктор је најпре убацио локални анестетик у обе ноздраве и после неколико минута извршио ендоскопски преглед носа инструментом који је сличан оним које су користила оба доктора у Србији. Kазао ми је да је у питању хемангиом и да га може извадити одмах, већ да дођем другог дана. Одговорио сам: „Одмах”. Потписао сам изјаву да пристајем на операцију и затим ми је ињицирао локални анестетик у околину тумора. Kаутеризирао га је електричном струјом, извадио га пинцетом и ставио у формалин.

Затим је комадић неког текстилног материјала, умочен у раствор лека који делује хемостатски, ставио у леву ноздрву и прекрио рану. Објаснио је да тај уложак може испасти, ако у носу остане да га не вадим јер ће се временом ресорбовати. Kазао је да пет пута дневно влажим нос спрејом физиолошког раствора, да понекад убацим Ayr Saline Nasal Gel и по потреби узмем ибупрофен или парацетамол. После те операције није било крварења, а ни болова. Пет дана касније телефоном ми је саопштио да је патохистолошки налаз показао да је реч о хемангиому и да се не бринем, јер је сасвим одстрањен и више нећу имати крварења.

Kоментар

Епистакса је често хитно медицинско стање. Kрварење из носа среће се код близу 60% особа током живота, али само око 6% тражи стручну медицинску помоћ. Заустављање јаког крварења није се пуно променуло од доба Хипократа (1), који је живео у доба Перикла. Он је код епистаксе у нос убацаивао вуну од овце. Учесталост епистаксе је бимодалног карактера, најчешћа је код деце и омладине или код старијих особа (45–65 година). Наводно, старији дечаци и старије жене чешће крваре (1).

Хипократ (Википедија)

Пошто је загревање и влажење ваздуха најважнија улога носа, овај орган поседује добру прокрвљеност; васкуларизација долази из интерне и екстерне каротидне артерије. Постоје два типа епистаксе, предња и задња, али је могућа и другачија класификација: супериорна и инфериорна епистакса. Предње крварење се среће у око 80% случајева и дешава се на анастомозама названим Kiesselbach-ов плексус, који је смештен на доњем делу предњег дела септума у Little-овој aреи. Стражње крварење се махом дешава из постериорне септалне назалне артерије која је грана сфенопалатинске артерије и формира део Woodruff–овог плексуса.

Узроци епистаксе су: локални (траума, чачкање носа, оштећење лица, страно тело), инфламација, неоплазме, јатрогени (назогастрични тубус, хируршки максилофацијални или офталмички захвати, лекови), структурни (девијација носне преграде), хематолошки, фактори околине (температура, влажност, надморска висина), лекови (антикоагуланси, аспирин, клопидогрел), органски поремећаји (уремија, цироза јетре), атеросклероза, алкохол и трауматична епистакса (1,2).

Kако заустављати епистаксу?

Ако је у питању акутно крварење, потребно је установити место крварења помоћу ОРЛ огледала или другачијег светлосног извора. Носну шупљину треба ослободити згрушане крви тако што пацијент пре прегледа снажно дуне кроз нос. Дување може изазвати поновно крварење, али оно је важно за приступ анестетика. Локални анестетик с вазоконстриктором треба аплицирати на Little-ову ареу. Та се апликација спроводи на разне начине, назалним спрејем или ватом (1).

Вреди подсетити лекаре, а посебно оне
у хитној медицинској служби, да јако
крварење може бити по живот опасно,
поготово ако се пацијент налази у месту
удаљеном од болнице.

Затим треба сачекати да анестетик делује. Општа анестезија се не примењује, али је добро спровести лагану седацију малом дозом диазепама, поготово код особа са хипертензијом и анксиозних особа. Ако се установи место крварења, изводи се хемијска (75% сребро нитрат, 25% калијум нитрат; штапић се притисне на место крварења 5–10 секунди) или електрична каутеризација. Ако је такав поступак неуспешан, врши се предње тампонирање носне шупљине која је већ анестезирана локалним анестетиком (табела 1), дугачком траком уске газе која је импрегнирана вазелином или пастом бизмут-јодоформ-парафин или новијим материјалима (3), а ако то не успе, користе се напредније технике (компресивни балони или постериорна тампонада). Уколико ни то не успе, врши се подвезивање крвних судова или емболизација.

Илустрација (Википедија)

Предња тампонада обично не може сузбити крварење из крвних судова у стражњој носној шупљини. Оно захтева увођење балона или стражњу тампонаду која се изводи у општој анестезији. Обично се старији пацијенти или млађа деца после такве тампонаде задрже на одељењу интензивне неге. Примена ласера је корисна код рекурентне епистаксе, на пример код хередитарне хеморагичне телеангиектазије (Osler-Weber-Rendu болест).

Пацијенте с високим крвним притиском треба да опсервира лекар опште праксе након отпуштања из болнице. Давање аспирина у превентивну сврху обично није повезано с епистаксом. Прекид треба размотрити с тромбоемболичким компликацијама да се процени колико дуго треба да траје.

Kомпликације назалне тампонаде

Назо-вагални рефлекс се дешава приликом инсерције газе или при увођењу инструмената у носну шупљину; долази до стимулације вагуса па настаје хипотензија и брадикардија. Посебну пажњу треба обратити на хипертензивне болеснике који узимају бета-блокатор. Описани су смртни случајеви услед тог рефлекса. Појава апнеје у сну (4), због смањеног уласка ваздуха кроз тампониран нос доводи до хипоксије у току сна. Блокада синусне дренаже може довести до акутног синузитиса, блокада дисајног пута доводи до хипоксије, а блокада назолакрималног дуктуса доводи до епифорије. Некроза назалне слузнице, појава хематома и секундане инфекције обично се срећу при поновљеном тампонирању или ако је крварење задесило болесника са синузитисом. Некада се услед тампонаде јавља токсични шок синдром. Детампонада може изазвати крварење.

Закључак

Kрварење из носа није увек безазлено. У Енглеској, где постоје поуздани статистички подаци, сваке године умире известан број особа услед масивног крварења из носа; то су оне које не стигну на време до одговарајућег лекара. (У историјским чланцима се помиње да је Атила, чувени војсковођа Хуна, умро за време сна због крварења из носа). Вреди подсетити лекаре, а посебно оне у хитној медицинској служби, да јако крварење може бити по живот опасно, поготово ако се пацијент налази у месту удаљеном од болнице. Таквим се болесницима мора хитно помоћи.

Савет особи која крвари из носа: главу нагнути напред, ти,е се спречава аспирација крви. Боље је да се у половини излазака возила хитне помоћи у кућну посету установи да крварење није по живот опасно, него да у другој половини неки толико искрваре да им је живот угрожен. Примена локалног анестетика у претрагама носа код заустављања крварења је обавезан поступак оториноларинголога. Епистакса се зауставља биполарном коагулацијом под ендоскопском контролом. Данас постоје нова средства за тампонирање са хемостиптичним дејством и нови силиконски балони обмотани хемостиптичном тканином, али су ти материјали прескупи у нашим крајевима“(5). Међутим у случају тешке или рефракторне епистаксе, у обзир долазе и другачији поступци (6).

Референце

1. Pope LER, Hobbs CG L. Epistaxis: an update on current management. Postgrad Med 2005; 81: 309-314.

2. Veeravagu A, Joseph R, Jiang B, Lober RM, Ludwig C, Torres R, Singh H. Traumatic epistaxis: Skull base defects, intracranial complications and neurosurgical considerations. Inter J Surg Case Report 2013; 4:656–661.

3. Murray S, Mendez A, Hopkins A, El-Hakim H, Jeffery CC, Côté DWJ. Management of persistent epistaxis using floseal hemostatic matrix vs. traditional nasal packing: a prospective randomized control trial. J Otolaryngol – Head Neck Surg 2018; 47:3-12. DOI 10.1186/s40463-017-0248-5.

4. Игић Р. Апнеа у сну. У: Фармакологија ренин-ангиотензин система. Бањалука, Медицински факултет 2014. Стр. 112-115.

5. Професор Михаел Подвинец (ЕНТ специјалист). Лично саопштење, 2018.

6. García-Cabo P, Fernández-Vañes L, Pedregal D, Menéndez Del Castro M, Murias E, Vega P, Llorente JL, Rodrigo JP, López F. Management of severe and/or refractory epistaxis. Acta Otorrinolaringol Esp 2018. doi: 10.1016/j.otorri.2018.02.004. [Epub ahead of print]

(Извор Medici.com)